姓    名

身 分 證

統一編號

     相  片

出生年月日

    年   月   日

性    別

□男  □女

考試及格

證書號碼

記 帳 士

證書號碼

學  歷

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事務所名稱

扣繳單位

統一編號

事務所地址

電  話

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戶籍住址

電  話

通訊住址

電  話

審查結果

本會核定

入會日期

      年       月      日

會員編號

    本人依  貴會章程自願加入為會員，凡會中及章程規定事項，願至誠遵守。

    此  致

社團法人花蓮縣記帳士公會

                                  申請人：               （簽章）

中     華     民     國          年          月          日